不少醫生都微微點頭，對臨床醫生來說，鑑別診斷是非常重要的。
如果你是胃病引起的胸痛，你慢慢檢查還沒事。
萬一是出現了心梗，你第一時間沒有判斷準確，造成搶救延誤，那可是會死人的。
陳棋喝了一口水，又輕咳了幾聲，示意蘭主任趕緊續水，這才笑著解釋道：
“劉醫生這個問題問得很好，說明你在聽課的時候腦子也在思考，並且能夠將所學的知識運用到臨床上去，這個要表揚，這才是我們聽課的意義嘛。
一般來說，胃食管反流病引起胸痛，其疼痛特點多呈燒灼樣痛，也可呈針刺樣痛或鈍痛，疼痛與進食不當、平臥或坐位、彎腰等有關，起立、飲水或服用抑酸藥後能使胸痛逐漸緩解。
胸痛常伴有反酸、燒心、夜間反流、腹脹、噯氣等食管症候群。部分患者以鼻塞、流涕、打噴嚏、二樣耳聾、咽部異物感、咳嗽、喘息、胸悶等食管外表現為主要症狀。
這一點我剛剛已經強調過，所以我們可以選擇性進行胃鏡、24小時食管PH監測、食管測壓等檢查，有利於尋找胸痛原因。
心源性胸痛，顧名思義就是由心臟疾病引起的胸痛，比如冠狀動脈痙攣、狹窄，甚至閉塞，導致心肌缺血缺氧，甚或壞死，臨床上最多見的是心絞痛、心肌梗塞。
胸痛部位位於胸骨中下段，呈壓榨樣悶痛、絞痛、鈍痛，常向左側肩背部、頸部、上肢、下頜放射。常伴有胸悶、心悸、發熱，嚴重時有迴圈灌流不足表現。
胸痛發作時常有心電圖、心肌酶學、心臟超聲變化，冠脈造影可以確定是否存在心血管解剖學和功能性疾病。需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系兩者共同作用的結果。”
“等等，陳院長，什麼叫冠脈造影？”
一個小醫生聽到這裡，奇怪地問道。
陳棋心裡驚了一下，這一不小心又將後世的一項醫療技術給說禿嚕嘴了，於是趕緊掩飾道：
“呃，這是國外的一頂最新技術，跟胃鏡差不多意思，就是是將一種特製的導管經大腿股動脈或其它周圍動脈插入，送到升主動脈，然後探尋左或右冠狀動脈口插入。
這時候醫生只要注入碘對比劑，使冠狀動脈顯影，能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與範圍。
冠狀動脈造影是唯一能直接觀察冠狀動脈形態的診斷方法，醫學界號稱其為“金標準”，這項技術我是遲早要引進的，也是未來心內科主要的一項診斷技術，當然這是後話，咱們就不詳說了。
你們只要記住一點，一個病人下巴以上，肚臍以上，無論哪裡疼痛，接診一定要做個心電圖，這不但能區別心源性疼痛和反流性疼痛，同時也能第一時間將最緊急的心梗等鑑別出來。”
一群小醫生連連點頭，繼續在筆記本上記錄。
陳棋講累了又想喝水，這時候蘭麗娟插話道：
“陳院長，你剛剛的推斷，說胃食管反流症可能出現那麼多併發症，是不是在解釋病人吳阿狗目前出現所有症狀的病因？”
陳棋這時候不喝水了，不知道從哪裡摸出一杯可樂，開始美滋滋喝了起來。
被蘭麗娟一瞪，差點瓶子都沒拿住掉地上，趕緊繼續剛剛的話題：
“對，至少我認為，只有胃食管反流病，尤其是那種頑固性、難治性的食管反流病才能解釋吳阿狗身上出現的種種症狀。”
另一個醫生也提出了自己的疑問：
“可是陳院長，我們注意到吳阿狗已經在國內各大醫院求醫問診過，該做的檢查做了不老少，我看那個病歷都有厚厚的一答。如果你認為是反流症，那麼我們應該怎麼樣來證實這個可能性？”
陳棋輕笑了一聲：
“檢查多有什麼用呢，問題是你得檢查對方向呀，否則你大少撈針一般檢查，沒有針對性，檢查再多也是在浪費病人的錢。
所以你們要記住，以後你們開檢查，必須要給我一個理由，你為什麼要做這個檢查？不要想怎麼檢查就怎麼檢查，咱們是靠檢查費賺錢，但也不能為了錢濫開檢查單，加重病人負擔。
具體到吳阿狗這個病人身上，我發現他檢查的部位集中在了呼吸系統、神經系統，還有一大堆什麼迴圈系統、五官科檢查，這些檢查對於吳阿狗的病情一點用都沒有。
你們有沒有注意到吳阿狗的首發症狀就是胃疼，而且這個胃痛主要是以燒心為主，常常後半夜痛醒，並且疼痛是呈現背部放射狀，來來來，在座都是內科醫生，你們第一個想到什麼？”